Общие сведения (паспортные данные)

1. Мозжегоров Сергей Викторович

3. пол – мужской

4. «Аудитцентр»

5. Аудитор

6. г. Казань, ул. Лаврентьева, д. 10, кв. 80

7. Доставлен в стационар 5 марта 2008 года по экстренным показаниям, больше чем через 14 часов, после начала заболевания

9. Диагноз направившего учреждения: острый аппендицит

10. Диагноз клинический:

Основной:

Острый гангренозно - перфоративный аппендицит

Сопутствующие заболевания:

Осложнения основного заболевания:

Местный перитонит

Дата установления диагноза – 05.03.08

11. Название операции – аппендэктомия, дренирование брюшной полости.

Дата операции – 05.03.08, 21 20 – 22 15 .

12. Дата выписки – 15.03.08

Жалобы больного.

Основные жалобы:

Боли в эпигастральной области, спустившиеся через 3 часа в правую подвздошную область, где они и локализуются. Боли в правой подвздошной области, периодические, средней интенсивности, ноющего характера, в основном возникающие ночью

Второстепенные жалобы:

Общая слабость;

Чувство жара;

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Впервые боли в правой подвздошной области появились 01 марта 2008 года. Боль была интенсивной, длилась 4 дня, на пятый день пациент обратился в поликлинику №7, прошел амбулаторное обследование: анализы крови, анализы мочи, электрокардиография. Позднее он был доставлен в стационар по экстренным показаниям, через >14 час. после начала заболевания.

История жизни больного (Anamnesis vitae)

1. Младенчество, детство, юность.

Родился в г. Казани, в срок, от 2-й беременности. Возраст отца при рождении ребенка – 25 лет, матери – 22 года. Вскармливался грудью. Ходить начал в 1,5 года, говорить в 2,5 года.

С 7 лет пошел в школу, учился хорошо. От сверстников в умственном м физическом развитии не отставал.

После окончания школы поступил в ВУЗ.

После окончания вуза служил в армии.

С 1993 года работает в «Аудитцентре» аудитором.

2. Бытовой анамнез.

Живет в 3-комнатной благоустроенной изолированной квартире со всеми коммунальными удобствами, на 3-м этаже 9-этажного дома. Одежда и обувь соответствует сезону, гигиеничные.

Питание в течение жизни полноценное, регулярное, предпочтение отдает мясным блюдам, приправам, мучным изделиям. В последние годы соблюдает диету с ограничением соли, животных жиров.

Отдыхал ежегодно, отдавая предпочтение активному отдыху (работа на садовом участке).

Занимается спортом.

3. Трудовой анамнез.

Работает аудитором в «Аудитцентре» в течение 12 лет. Работа не связана с производственными вредностями, но требует психоэмоционального напряжения.

4. Половой анамнез.

Период полового созревания проходил без осложнений в возрасте 14-16 лет. Половой жизнью живет с 25 лет. Женат, детей не имеет.

5. Вредные привычки.

Не курит. Алкоголем не злоупотреблял: принимал алкогольные напитки с 25 лет 6-8 раз в год, до 100 г водки. Последние 2 года алкогольные напитки не употребляют.

Наркотические средства не употребляет.

6. Перенесенные заболевания

В возрасте 4 лет перенес ветряную оспу, в 8-летнем возрасте – скарлатину.

Ранений, контузий не было. Венерическими заболеваниями не страдал. В контакте с инфекционными больными не был.

Гемотрансфузий не было.

7. Аллергологический анамнез

Повышенной чувствительности к лекарственным препаратам, непереносимости парфюмерных изделий, запахов растений больной не отмечает.

8. Семейный анамнез и наследственность

Дед больного по линии отца умер в возрасте 45 лет от ран, полученных в годы Великой Отечественной войны. Бабка больного по линии отца страдала хроническим колитом, умерла в возрасте 67 лет от перитонита. Дед больного по линии матери умер в возрасте 69 лет от рака желудка. Бабка больного по линии матери страдала гипертонической болезнью, умерла в возрасте 68 лет от нарушения мозгового кровообращения.

Отец больного страдает хроническим колитом, ему 67 лет. Мать больного страдает гипертонической болезнью, ей 64 года.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae)

Краткие биографические данные:

Год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее.

Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине).

Семейно-половой анамнез:

Для женщин - время появления менструаций, длительность менструального цикла, продолжительность менструаций, количество отделений. Возраст вступления в брак. Беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения.

Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза). Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.

Трудовой анамнез:

С какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда. Профессиональные вредности (воздействие токсических химических соединений, пылей, ионизирующей радиации, физические и эмоциональные нагрузки и др. вредности).

Бытовой анамнез:

Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологических бедствий.

Режим и регулярность питания, характер пищи, ее разнообразие, калорийность и т.д.

Вредные привычки:

Курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве. Употребление наркотиков.

Перенесенные заболевания:

В хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаменители, и были ли реакции на переливание. Указать, проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.

Аллергологический анамнез:

Непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций, их сезонность.

Страховой анамнез:

Длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).

Больная родилась в 1949 году 1-м ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставала. С семи лет пошла в школу, учеба давалась легко. В настоящее время работает прачкой, отмечает, что работа связана с тяжелым физическим трудом (поднятие тяжестей), повышенной влажностью.

Семейный анамнез: Замужем с 25 лет, двух дочерей. В данный момент проживает с мужем. Жилищные и материальные условия больную удовлетворяют. Питание регулярное, полноценное, домашнее.

Половое развитие: менструации с 14 лет, по 5-7 дней через 28 дней, регулярные, безболезненные.

Беременность: 11 Роды: 2 Аборты: 9

Последний осмотр гинеколога – май 2003 года: состояние после миомэктомии.

Наследственность: Отягощена! Бабка по линии отца – рак шейки матки; дед – рак печени. Мать – онкологическое заболевание (?).

Аллергологический анамнез: на лекарственны препараты, домашнюю пыль, пыльцу растений и др. – не выявлено.

Вредные привычки: Со слов больной наркотики не употребляет, алкоголь употребляет умеренно, не курит.

Эпидемиологический анамнез : Сифилисом и другими венерологическими болезнями не болела. На диспансерном учете по поводу туберкулеза в настоящее время не состоит. Малярией, брюшныи и сыпным тифом не болела и с больными контакта не имела. Донором не является. Прямых переливаний крови, а также гемотрансфузий консервированной крови за последние полгода не имела. За последние 3 месяца эпидемиологически неблагополучные регионы не посещала.

Перенесенные заболевания:

Перенесла следующие детские болезни: Корь, ветрянка., коклюш.

1965 – кавернозный туберкулез легких. Снята с учета в 1968 году.

Операции:

1990 – дерматолипэктоми на ПБС.

1999 – Миомэктомия. Грыжесечение на ПБС с пластикой местными тканями

2001 – холецистэктомия из лапаротомного доступа.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: Год; место рождения (так как имеются различия в распространенности заболеваний в определенных географических зонах); в какой семье родился и каким ребенком по счету (так как необходимо оценить социальные факторы влиявшие на больного в детстве); как рос и развивался (чтобы оценить возможную врожденную патологию). Образование. Отношение к военной службе, участие в боевых действиях (если был освобожден или демобилизован необходимо указать по какой причине).

Семейно-половой анамнез:

Для женщин:

· время появления менструаций, их регулярность, продолжительность, болезненность, дата начала последней менструации;

· начало половой жизни; беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их сроки, количество, исходы и осложнения;

· климакс, время его появления и признаки.

Для мужчин:

· начало половой жизни;

· возраст вступления в брак, наличие детей.

Бытовой анамнез. Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту начиная с детства (санитарная характеристика квартиры и коммунальных удобств), климатические условия, отдых, продолжительность и достаточность занятий физкультурой и спортом. Проживание в экологически неблагоприятных зонах.

Питание. Характер и регулярность питания, полноценность пищевого рациона.

Трудовой анамнез. С каких лет началась трудовая жизнь. Условия и режим труда (продолжительность рабочего дня, ночные смены, подверженность влиянию метеофакторов, длительное статическое, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т.д.), профессия на протяжении всей жизни. Связь работы с профессиональными вредностями, длительность их воздействия (токсические химические соединения, пыли, ионизирующая радиация и других факторов, контакт с которыми связан с родом профессиональной деятельности пациента).

Вредные привычки. Курение, употребление алкоголя, наркотических, токсических веществ (с какого возраста, в каком количестве, с какой регулярностью).

Перенесенные заболевания. Какие заболевания перенес (начиная с детства), в каком возрасте и их последствия и какими заболеваниями страдает в настоящее время. Особо следует указать на перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, гепатит («желтуху»), венерические болезни, контакт с инфекционными больными. Психические травмы. Отравления. Ранения, травмы, операции (необходимо выяснить какая была операция, когда и где ее выполняли, были ли послеоперационные осложнения - кровотечения, нагноения и др.). Отметить, переливалась ли ранее кровь или ее заменители, и были ли реакции (какие?) на эти трансфузии. Проводилось ли парентеральное введение лекарств последние 6 месяцев?

Аллергологический анамнез и непереносимость препаратов. Наличие аллергических заболеваний (бронхиальная астма, крапивница, экзема и т.д.) в анамнезе у больного и его родственников. Предшествующее применение антибиотиков, местных анестетиков (новокаин, лидокаин). Наличие аллергических реакций на введение других лекарственных препаратов, вакцин и сывороток с указанием характера проявлений этих реакций (вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке и др.).

Страховой анамнез. Длительность последнего больничного листа; общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (группа инвалидности, причина, время установления).

ЖАЛОБЫ

На момент курации больной предъявлял жалобы на появление боли в области послеоперационного шва, слабость, мочеиспускание нормальное.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Anamnesis morbi /.

Считает себя больным с сентября месяца, когда больной отметил у себя примесь крови в моче, затем стали появляться периодические боли в правой боковой части, затрагивая поясницу и правую половину живота, боли при мочеиспускании. Больной обратилась в поликлинику по месту жительства, где ей поставили диагноз cancer мочевого пузыря?, после чего больной был направлен в городскую клиническую больницу № 11 для уточнения диагноза и дальнейшего лечения. После дообследования (проводилось с 07.11. 2006 по 10.10.2006 г.) клинический диагноз не изменился.

анно нараптоь с появилась слаемяарушение зрения на левый глаз., слабость в правой руке, головокружениеИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Anamnesis vitae/.

Сабуров Модест Павлович родился в г.Рязани у здоровых родителей, матери – 25 лет, отцу – 31 года, вторым ребенком в семье. Вскармливался молоком матери до одного года. Развивался наравне со сверстниками. В школе учился с семи лет, окончил 7 классов. Учёба давалась легко.

Жилищные условия

Проживает в собственном доме (50 м2), три человека. Жилищные условия удовлетворительные. Помещение сухое, светлое, чистое.

Питание

Питается регулярно, три раза в день (утро, обед, вечер). Пища принимается в горячем виде. Основное количество пищи принимает вечером, ест медленно. В рационе присутствуют свежие овощи и фрукты.

Семейное положение

Женат. Имеет дочь.

Вредные привычки

В настоящее время не курит. Спиртные напитки употребляет не регулярно. Употребление наркотических средств и токсикоманию отрицает.

Перенесённые заболевания

В детстве перенес: ОРЗ, грипп, ангину, коревую краснуху без осложнений. В анамнезе имеется сахарный диабет II ст. За последний месяц контактов с инфекционными больными не имел.

Аллергологический анамнез

Повышенную чувствительность к лекарствам и проявления аллергических реакций на медикаменты, пищевые продукты, напитки, косметику, контакт с животными отрицает. У младшей сестры аллергия на пыльцу растений. Перенесённые ранее аллергические заболевания отрицает.

бл., Чучковский район,с. ая

щена.ены.

вые пвозник хронический гастрит. рюшной стенки. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

/Status praesens/

На момент обследования общее состояние удовлетворительное, положение больного активное, сознание ясное, адекватен, ориентирован в пространстве и во времени. Лицо спокойное. Грудная клетка нормостеническая, телосложение пропорциональное. Рост 165 см, вес 83 см. На момент курации температура тела нормальная (36,6ºС).

Кожные покровы обычного цвета. Пальцы рук теплые. Эластичность и влажность кожных покровов в норме. Сыпи, язв, «сосудистых звёздочек» ,геморрагий, пятен, эритем, пузырьков, эрозий, узелков нет. Видимых опухолей нет. Тургор кожи нормальный. Оволосение равномерное по мужскому типу. Ногти округлые, неломкие, розового цвета, тремор пальцев рук отсутствует.

Видимые слизистые влажные, розовые, без высыпаний, пузырьков, эрозий.

Подкожная клетчатка развита умеренно, равномерно. Болезненности при пальпации нет. Периферических отёков нет.

Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются. Пальпируются подчелюстные (овальной формы размером с чечевицу, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, состоянии кожи над ними в норме), подмышечные и паховые лимфоузлы размером с горошину, безболезненны, подвижны, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Цвет кожных покровов над лимфатическими узлами обычный.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, мышцы развиты равномерно. Мышечная сила на руках и ногах нормальная. Сокращения координированы. При пальпации болезненности, уплотнения в мышцах, местной гипертрофии не наблюдается.

Форма костей черепа, позвоночника и конечностей правильная. Болезненности при пальпации грудины, рёбер, трубчатых костей, позвонков, костей таза не обнаружено.

Окраска кожи и её температура в области суставов обычная. Конфигурация суставов правильная; активные и пассивные движения свободные, безболезненные, сохранены в полном объеме. Объём симметричных суставов одинаков. Симптом “плавающей льдинки” при надавливании на надколенник отрицательный.